様式第2号
年　　月　　日　　
　置賜広域病院企業団企業長　殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
　下記のとおり	□　養育□　介護	のため	□　深夜勤務
□　時間外勤務
　　(規程□第19条　□第20条)	の制限を請求します。	
記
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	子の生年月日	　	
	養子縁組の効力が生じた日	　	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有

□無	□　深夜において就業している。
□　負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障がいにより養育が困難である。
□　産前6週間(多胎妊娠の場合にあっては14週間)又は産後8週間以内である。	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□毎週　曜日
□その他(　　)	
	時間外勤務の制限	年　　月　　日から　　　　　　　　　　　
□1年　　□　月(12月に満たないものに限る。)	
備考　1　署名した場合は、押印を省略することができる。
　　　2　「1」欄について
　　　　 「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入するものとし、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には「子の生年月日」欄に出生予定日を記入し、□出生予定日にレ印を記入すること。
　　　3　「2」欄について
　　　　 この欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入すること。
　　　　 「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　　　4　「3」欄について
　　　　 この欄は要介護者を介護するために請求する場合において記入すること。
　　　5　「4」欄について
　　　　 子を養育するための深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。