様式第6号
　　　　年
休暇簿
(年次有給休暇用)　　　　　　	所属	氏名	表面	
年次有給休暇の日数　　　日(前年からの繰越し日数　　　日・本年分の日数　　　日)
※
期間	※
残日数
・時間	※
本人印	※
請求月日	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
				　	　	　	　			
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　	
	時	時									
　備考　※印の欄は、職員が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、8時間の年次有給休暇は、1日の年次有給休暇に相当するものとして算出した残日数・時間数を記入する。

※
期間	※
残日数
・時間	※
本人印	※
請求月日	決裁	勤務時間管理員処理	備考	裏面	
				　	　	　	　				
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月　　日	　	　	　	　	　	　		
	時	時										

　　　　　年
休暇簿
(病気休暇・特別休暇用)　　　　　	所属	氏名	表面	

※
休暇の種類	※
期間	※
理由	※
本人印	※請求(申出)月日	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	　	
						　	　	　	　				
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
　備考　※の欄は、職員が記入し、又は押印する。

※
休暇の種類	※
期間	※
理由	※
本人印	※請求(申出)月日	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	裏面	
						　	　	　	　				
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　		
		時												
		分												

休暇簿
(介護休暇用)　　　　　　　　　　　　　　	所属	氏名	表面	

※
要介護者に関する事項	氏名	　	※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日　			
連続する6月の期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日			
※請求の期間	※
請求年月日	※
本人印	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
年　　月　　日	時間	日・時間数				　	　	　	　			
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　	　	
			時										
　備考　※印の欄は、職員が記入し、又は押印する。

※
休暇の取消し等の期間	※
日・時間数	※
本人印	決裁	勤務時間管理員処理	備考	裏面	
年　月　日	時間			　	　	　	　				
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　月　日から
年　月　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
　備考　※印の欄は、職員が記入し、又は押印する。
　　　　年

休暇簿
(組合休暇用)　　　　　　	所属	氏名	表面	

※
期間	※
　従事する登録労働組合の業務又は活動の内容	※
本人印	※
申請月日	
許可の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	　	
					　	　	　	　				
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
　備考　※の欄は、職員が記入し、又は押印する。

※
期間	※
　従事する登録労働組合の業務又は活動の内容	※
本人印	※
申請月日	
許可の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	裏面	
					　	　	　	　				
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分												
月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	　	月　日	□許可

□不許可	　	　	　	　	　	　		
	時												
	分