様式第３号
年　　月　　日　　
　置賜広域病院企業団企業長　殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

養育状況変更届出書

　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで育児休業又は育児短時間勤務の承認を受けていますが、当該承認に係る子の状況に変更が生じたので届け出ます。

記

1　届出の事由
　□育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　□同居しなくなった　　□負傷・疾病　□託児できるようになった。
　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　□育児休業等に係る子が死亡した。
　□育児休業等に係る子を離縁した。(養子縁組の取り消しを含む。)
　□育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　発生日
　　　　　　　　年　　月　　日

(注)　該当する□にはレ印を記入すること。