様式第７号
年　　月　　日　　
　置賜広域病院企業団企業長　殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

部分休業承認請求書

　次のとおり部分休業の承認を請求します。

記
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
2　請求の理由	(部分休業が必要な事情を記入すること。)	
3	請求期間及び時間	期間	時間	
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
		年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
4　備考	　	

(注)　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(出産証明書、戸籍抄本等)を添付すること(写しでも可)。
　　　2　該当する□にはレ印を記入すること。
　　　3　部分休業の承認が、職員の申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。

　(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	承認者印	備考	
	午前	午後					
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間分