様式第4号
住居手当認定簿
職員コード	　	職員氏名	　	　	
届出の事由	提出年月日	該当条文	決定家賃等
(借家・借間)	支給の始期等	住居手当の月額	任命権者認定(確認)欄
年月日・職・氏名・印	
発生年月日
(改定年月日)	内容							
		受理年月日						
から
年　月　日　　
まで	　	年　月　日	□　条例第９条
　　第1号
□　条例第９条
　　第2号	円	から
年　月　日　　
まで	円	　　　　年　月　日
職
氏名　　　　　　　　印	
		年　月　日		円				
から
年　月　日　　
まで	　	年　月　日	□　条例第９条
　　第1号
□　条例第９条
　　第2号	円	から
年　月　日　　
まで	円	　　　　年　月　日
職
氏名　　　　　　　　印	
		年　月　日		円				
から
年　月　日　　
まで	　	年　月　日	□　条例第９条
　　第1号
□　条例第９条
　　第2号	円	から
年　月　日　　
まで	円	　　　　年　月　日
職
氏名　　　　　　　　印	
		年　月　日		円				
から
年　月　日　　
まで	　	年　月　日	□　条例第９条
　　第1号
□　条例第９条
　　第2号	円	から
年　月　日　　
まで	円	　　　　年　月　日
職
氏名　　　　　　　　印	
		年　月　日		円				
備考(決定家賃等欄の上段は条例第９条第1号に係る額、下段は条例第９条第2号に係る額を記載すること。)