様式第5号
通勤届
(　　　　年　　月　　日提出)　
任命権者

殿	所属名	　	職員番号		
	職名・氏名	　	
	住所	　	
　　給与規程第34条の規定に基づき、通勤の実情を次のとおり届け出ます。
(通勤経路は裏面に記載)
主な届出の理由(該当する□にレ印を付するとともに、事実の発生年月日を記入すること。)
□　新規　　　　□　通勤経路の変更　　□　運賃等の負担額の変更
□　住居の変更　□　通勤方法の変更　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　　　年　　月　　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　 経由)　　まで	・　km	分	　	円	　	
2	　	　　から(　 経由)　　まで	・　km	分	　	円	　	
3	　	　　から(　 経由)　　まで	・　km	分	　	円	　	
4	　	　　から(　 経由)　　まで	・　km	分	　	円	　	
総通勤距離2km未満の場合に交通機関等を利用する理由	　	総通勤距離　　　・　　km	
		総所要時間　　　　　　分	
確認及び決定欄
交通機関等	順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	運賃等相当額	1箇月当たりの運賃等相当額	通勤手当の額
円	
		名称	利用区間					
	1	　	　	　	円(　箇月・枚)	円	支給単位期間

箇月	
	2	　	　	　	円(　箇月・枚)	円		
	3	　	　	　	円(　箇月・枚)	円		
	4	　	　	　	円(　箇月・枚)	円	支給の開始等
　　年　　月
　　　から　支給
　　　まで　改定	
	1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円		
自動車等の額(自動車等の利用距離　・　km)	円		
併用者の額(普通交通機関等と自動車等の合計額)	円		
給与条例第10条
　□　該当　　　　　　　　　　□　交通機関等利用者
　□　非該当　　　　　　　　　□　自動車等利用者
　　　理由(　　　　　　　　)　□　併用者	返納事由(給与規程第38条第１項)
　　□　該当　　　□　非該当
事由発生年月日　　　年　　月　　日
返納額　　　　　　　　　円	
　給与条例第10条の規定に基づく規程の規定に従い、上記のとおり確認し、決定する。
　　　　　　年　　月　　日
職名　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	
(「記入要領」は、裏面にあるので参照のこと。)

通勤経路の略図(経路朱線)	
　記入要領
　1　「確認及び決定欄」は、任命権者が記入するので、届出者は記入しないこと。
　2　届出欄の記入の際は、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な通勤方法は記載しないこと。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、○○線等の別を記入すること。
　4　「乗車券等の種類」の欄には、定期券(6箇月)、10枚綴回数券等の別を記入すること。
　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券に応ずる額を記入すること。
　6　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨を記入すること。
　7　通勤経路の略図には、住居から勤務場所までの略図を記入し通勤経路を朱書すること。