様式第6号
単身赴任届
年　　月　　日提出　
任命権者

殿	職員番号	　	氏名	（記名押印又は署名）

　	
	職名				
所属名	　	所在地	　	
届出の理由	□1　新規　　　□2　異動　　□3　転居(□本人　□配偶者)
□4　人事交流　　□5　その他(　　　　　　　　　　　　　 　　)
上記事実の発生年月日　　　　年　　月　　日	
　給与規程第48条の規定に基づき配偶者との別居の状況を届け出ます。
(住民票等証明資料　　　　通添付)　
異動の発令年月日	年　　月　　日	配偶者と別居した年月日	年　　月　　日	
異動前の本人の住居	　	
異動前の同居者	□配偶者　　□子(生年月日　　　)　□子(生年月日　　　)
　　　　　　□子(生年月日　　　)　□子(生年月日　　　)	

異動後の本人の住居	　	入居年月日	年　　月　　日	
異動後に本人と同居する者	□　子(生年月日　　　　　　)　□　その他(続柄　　　　　　)
□　子(生年月日　　　　　　)　□　その他(続柄　　　　　　)
□　子(生年月日　　　　　　)　□　その他(続柄　　　　　　)	
異動後の配偶者の住居	□　異動前の本人の住居と　　　□　同じ。
　　異なる。(　　　　　　　　　　　　　入居年月日　　　　)	
配偶者と別居した理由	　	

順路	異動前の住居から勤務場所まで	通勤方法	距離	順路	配偶者の住居から勤務場所まで	通勤方法	距離	順路	異動前の住居から本人の住居まで	通勤方法	距離	
1	住居から　　まで	　	　	1	住居から　　まで	　	　	1	住居から　　まで	　	　	
2	　　から　　まで	　	　	2	　　から　　まで	　	　	2	　　から　　まで	　	　	
3	　　から　　まで	　	　	3	　　から　　まで	　	　	3	　　から　　まで	　	　	
4	　　から　　まで	　	　	4	　　から　　まで	　	　	4	　　から　　まで	　	　	
5	　　から　　まで	　	　	5	　　から　　まで	　	　	5	　　から　　まで	　	　	
　注　「通勤方法」は、鉄路、バス等公共交通機関等の方法のうち、通常の経路を記載すること。