様式第7号
単身赴任手当認定簿
届出の事由	　	単身赴任該当事由	　	
事実発生年月日	年　　　月　　　日	別居事由	　	
届出提出年月日	年　　　月　　　日	通勤困難事由	　	
届出受理年月日	年　　　月　　　日	配偶者住居から本人住居までの交通距離	　	

支給の始期(終期)・
支給額の改定時期	　	任命権者の認定(改定)欄	
加算額	円　	　　　　　　　年　　月　　日

職名　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	
単身赴任手当の月額	円　		

備考