様式第11号
管理職員特別勤務実績簿
所属	　	職名	　	氏名	　	管理職手当の支給割合	％	
勤務日	勤務の具体的内容	勤務開始時刻	休憩等の時間	実働時間数	勤務を要しない日の振替え又は半日勤務時間の割振り変更並びに代休日の指定が行えなかった理由	印	
		勤務終了時刻					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
年　　月　　日
(　　　　　　　)	(　　　　　　)	時　分	時　分から
時　分まで	
時間　　分	　	　	
		時　分					
　注1　「勤務日」欄の(　)には、勤務を要しない日等、勤務を要しない日等以外の日の区分を記入すること。
　　2　「勤務の具体的内容」欄の(　)には、条例第19条第１項の勤務、同条第２項の勤務の区分を記入すること。