様式第１号

使用料及び手数料減額(免除)申請書
年　　月　　日　

　置賜広域病院企業団企業長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
【連絡先(電話)　　　　―　　　　　　自宅・勤務先】
【減額(免除)を受けようとする者との関係(　　　　)】

　下記のとおり使用料及び手数料を減額(免除)されるよう、置賜広域病院企業団立病院及び診療所に係る使用料及び手数料条例施行規程第3条の規定により申請します。
記
減額(免除)を受けようとする者の住所及び氏名	　住所
(電話番号　　　　―　　　　　　　　　)　	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
(　　　　年　　月　　日生)　	
医療施設名及び診療科・病棟名	□総合病院
□長井病院
□南陽病院
□川西診療所	科　　　　階　　　　病棟　
(　　　　　号室)　	
対象期間	　自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	
申請金額	円	※　決定金額	円	
申請理由	　	
備考	　	
※の欄は記入しないこと