様式第２号

扶養手当認定簿　

１　扶養親族の状況
職　員　コ　ー　ド		職　員　氏　名		
扶養親族の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出提出(受理)
年月日	届　出　事　実　の
発　生　年　月　日	届出の事由	支給の始期・終期
(満２２歳年度末)	

	配偶者	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分まで	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分まで	

		　年　　　月　　　日

（　　　 　  年　  月　～）	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　  月分まで
（　　 　年 　月まで）	

		　年　　　月　　　日

（　　　 　  年　  月　～）	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　  月分まで
（　　 　年 　月まで）	

		　年　　　月　　　日

（　　　 　  年　  月　～）	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　  月分まで
（　　 　年 　月まで）	

		　年　　　月　　　日

（　　　 　  年　  月　～）	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　  月分まで
（　　 　年 　月まで）	

		　年　　　月　　　日

（　　　　  年　  月　～）	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　  月分まで
（　　 　年 　月まで）	

		　年　　　月　　　日

（　　 　  年　  月　～）	　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　　月分から	
			　年　　　月　　　日	　年　　　月　　　日		年　  月分まで
（　　 　年 　月まで）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）
２　扶養手当の月額の認定（支給額の改定）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
支給開始（終了）・　　　　支給額改定時期	認定扶養親族
（子以外）	認定扶養親族
（　子　）	認定親族のうち加算措置対象	扶養手当
の月額	認定等の事由	任命権者認定（確認）欄
年月日・職・氏名・印	
　  　から 
年   月分
　　　　　　  　まで 	人

	人
	人
	円
			
　　  　から 
　　年 　月分
　　　　　　  　まで 	人

	人
	人
	円
			
　　  　から 
　　年 　月分
　　　　　　  　まで 	人

	人
	人
	円
			
　　  　から 
　　年 　月分
　　　　　　  　まで 	人

	人
	人
	円
			
　　  　から
　　年 　月分
　　　　　　  　まで	人

	人
	人
	円
			
　　  　から
　　年 　月分
　　　　　　  　まで	人

	人
	人
	円
			
　　  　から
　　年 　月分
　　　　　　  　まで	人

	人
	人
	円
			
　　  　から
　　年 　月分
　　　　　　  　まで	人

	人
	人
	円
			
　　  　から
　　年 　月分
　　　　　　  　まで	人

	人
	人
	円