様式第1号
扶養親族届
(　　年　　月　　日提出)　　
任命権者

殿	所属名	
	職員番号	　	氏名	（記名押印又は署名）

　	
	職名				
　給与規程第17条第1項の規定に基づき次のとおり届け出ます。
届出の理由＜該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること＞
□１　新たに職員となった(医療職(1)4級職員等にあっては、扶養親族たる子がある場合に限る)
□２　医療職(1)4級職員等から医療職(1)4級職員等以外の職員となった(子以外の扶養親族がある場合に限る)
□３　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある(医療職(1)4級職員等にあっては、子に限る)
□４　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除き、医療職員(1)4級職員等にあっては、子に限る)	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	
								
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	
								
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フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	
								
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フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	
								
記入上の注意
１　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
２　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　３　「所得の種類」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入し、証明書類を添付する。
　４　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
　参考〈上記扶養親族を職員と共同して扶養しているものがいる場合、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。〉