様式第2号
年　　月　　日　　
　置賜広域病院企業団企業長　殿
所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

育児短時間勤務計画書

　置賜広域病院企業団職員の育児休業等に関する条例第3条第5号又は第10条第6号の規定により、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務等の計画について下記のとおり申し出ます。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。

記
1　請求に係る子	
　	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
2　請求者の計画	
　	請求期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　	
	再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　	
3　備考	　	
　(注)　1　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(記載事項の変更の届出の場合は、変更が生じた後遅滞なく)提出すること。
　　　　2　「請求者の計画」欄の「請求期間」には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
　　　　3　子の出生前に提出する場合は、「2　請求に係る子」欄の記入を要しないが、生年月日の欄には、出産予定日を記入すること。
　　　　4　変更の届出の場合は、変更する箇所のみ記入すること。