○置賜広域病院企業団立病院及び診療所に係る使用料及び手数料条例施行規程
平成29年3月31日
管理規程第32号
(趣旨)
第1条 この規程は、置賜広域病院企業団立病院及び診療所に係る使用料及び手数料条例(平成12年条例第2号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(その他)
第4条 企業長は、別表に定めのないもので臨時的又は例外的なものについては、その都度他の医療機関との均衡等を考慮し別に使用料及び手数料を定めることができる。
附則
この規程は、平成29年4月1日から施行する。
附則(平成30年管理規程第1号)
この規程は、平成30年4月1日から施行する。
附則(平成30年管理規程第3号)
この規程は、平成30年6月1日から施行する。
附則(平成30年管理規程第6号)
この規程は、平成30年10月1日から施行する。
附則(令和元年管理規程第7号)
この規程は、令和元年7月1日から施行する。
附則(令和元年管理規程第8号)
1 この規程は、令和元年10月1日(以下「施行日」という。)から施行する。
2 施行日前に公立置賜総合病院に入院していた者であって、施行日以後も引き続き入院しているものの入院室使用料の額の適用については、その者が当該病院を退院するまでの間は、この規程による改正後の置賜広域病院企業団立病院及び診療所に係る使用料及び手数料条例施行規程の規定にかかわらず、別表入院使用料の項中「
公立置賜総合病院特別室B | 1日につき 7,700円 |
公立置賜総合病院特別室C | 1日につき 6,600円 |
公立置賜総合病院特別室D及び公立置賜南陽病院特別室A | 1日につき 5,500円 |
」とあるのは「
公立置賜総合病院特別室B | 1日につき 6,600円 |
公立置賜総合病院特別室C | 1日につき 5,500円 |
公立置賜総合病院特別室D | 1日につき 4,400円 |
」とする。
附則(令和2年管理規程第2号)
この規程は、令和2年4月1日から施行する。
附則(令和2年管理規程第15号)
(施行期日)
1 この規程は、令和2年6月1日から施行する。
(経過措置)
2 令和2年5月31日以前に入院した妊産婦に係る病衣貸与料、新生児肌着貸与料、及び紙おむつ(新生児用)代については、当該妊産婦又は新生児が退院するまでの間は、なお従前の例による。
附則(令和2年管理規程第16号)
この規程は、令和2年8月1日から施行する。
附則(令和2年管理規程第17号)
この規程は、令和2年9月1日から施行する。
附則(令和3年管理規程第2号)
この規程は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和3年管理規程第3号)
この規程は、令和3年4月5日から施行する。
附則(令和3年管理規程第4号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和3年管理規程第5号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和3年管理規程第8号)
この規程は、令和4年1月1日から施行する。
附則(令和4年管理規程第3号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和4年管理規程第4号)
この規程は、令和4年4月1日から施行する。
附則(令和4年管理規程第5号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和4年管理規程第7号)
この規程は、令和4年10月1日から施行する。
附則(令和4年管理規程第11号)
この規程は、令和4年12月1日から施行する。
附則(令和5年管理規程第11号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和5年管理規程第1号)
この規程は、令和5年4月1日から施行する。
附則(令和5年管理規程第5号)
この規程は、令和5年7月1日から施行する。
附則(令和6年管理規程第1号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和6年管理規程第3号)
この規程は、令和6年6月1日から施行する。
附則(令和6年管理規程第8号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和6年管理規程第9号)
この規程は、令和6年10月1日から施行する。
附則(令和6年管理規程第10号)
この規程は、令和6年12月1日から施行する。
附則(令和6年管理規程第11号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和7年管理規程第1号)
この規程は、公布の日から施行する。
附則(令和7年管理規程第10号)
この規程は、公布の日から施行する。
別表
区分 | 金額 | |||
分べん等に係る使用料及び手数料 | 分べん管理料 | 分べん管理料(単児時間内の場合) | 200,000円 | |
分べん管理料(単児時間外の場合) | 222,000円 | |||
分べん管理料(単児深夜の場合) | 236,000円 | |||
分べん管理料(単児休日の場合) | 236,000円 | |||
分べん管理料(多児時間内の場合) | 200,000円に2児以上1児を増すごとに115,000円を加算した額 | |||
分べん管理料(多児時間外の場合) | 222,000円に2児以上1児を増すごとに126,000円を加算した額 | |||
分べん管理料(多児深夜の場合) | 236,000円に2児以上1児を増すごとに133,000円を加算した額 | |||
分べん管理料(多児休日の場合) | 236,000円に2児以上1児を増すごとに133,000円を加算した額 | |||
麻酔分娩加算(時間内の場合) | 120,000円 | |||
麻酔分娩加算(時間外・深夜・休日の場合) | 150,000円 | |||
帝王切開時の分べん管理料(単児の場合) | 110,000円 | |||
帝王切開時の分べん管理料(多児の場合) | 110,000円に2児以上1児を増すごとに70,000円を加算した額 | |||
分べん管理料以外の使用料及び手数料 | 妊婦基本健診料 | 1回につき 5,000円 | ||
妊婦検診相談指導料 | 1回につき 3,000円 | |||
産後健診相談指導料 | 1回につき 2,000円 | |||
分べん監視装置(NST) | 1回につき 1,000円 | |||
褥婦管理料 | 1日につき 2,000円 | |||
新生児管理料 | 1日につき 10,000円 | |||
新生児代謝異常検査 | 1回につき 3,000円 | |||
妊娠反応 | 1回につき 1,000円 | |||
乳房マッサージ | 1回につき 350円 | |||
産後2週間検診 | 1回につき 3,000円 | |||
産後1か月検診 | 1回につき 3,000円 | |||
1か月検診 | 1児につき 4,400円 | |||
人工授精料 | 1回につき 19,800円 | |||
人工妊娠中絶料(妊娠11週以内の場合) | 93,500円 | |||
人工妊娠中絶料(妊娠12～15週の場合) | 132,000円 | |||
人工妊娠中絶料(妊娠16週以降の場合) | 154,000円 | |||
子宮内避妊具挿入料 | 60,500円 | |||
子宮内避妊具除去料 | 6,600円 | |||
マタニティヨガ参加料 | 1回につき 500円 | |||
ベビーマッサージ参加料 | 1回につき 500円 | |||
ベビママヨガ参加料 | 1回につき 500円 | |||
産後ケア事業 | 1泊2日 55,000円 | |||
3日目以降は1日につき27,500円を加算した額 | ||||
双児加算 | 1泊2日 10,000円 | |||
3日目以降は1日につき5,000円を加算した額 | ||||
入院室使用料 | 分べん入院の場合 | 公立置賜総合病院特別室A | 1日につき 8,000円 | |
公立置賜総合病院特別室B | 1日につき 7,000円 | |||
公立置賜総合病院特別室C | 1日につき 6,000円 | |||
公立置賜総合病院特別室D | 1日につき 5,000円 | |||
公立置賜総合病院特別室E | 1日につき 4,000円 | |||
公立置賜総合病院特別室F | 1日につき 3,000円 | |||
その他の場合 | 公立置賜総合病院特別室A | 1日につき 8,800円 | ||
公立置賜総合病院特別室B | 1日につき 7,700円 | |||
公立置賜総合病院特別室C | 1日につき 6,600円 | |||
公立置賜総合病院特別室D、公立置賜長井病院特別室A及び公立置賜南陽病院特別室A | 1日につき 5,500円 | |||
公立置賜総合病院特別室E | 1日につき 4,400円 | |||
公立置賜長井病院特別室B及び公立置賜南陽病院特別室B | 1日につき 3,850円 | |||
公立置賜総合病院特別室F | 1日につき 3,300円 | |||
公立置賜長井病院特別室C | 1日につき 1,650円 | |||
選定療養費 | 非紹介患者初診加算料 | 公立置賜総合病院 | 医科 | 1回につき 7,700円 |
歯科 | 1回につき 5,500円 | |||
再診時特定加算料 | 公立置賜総合病院 | 医科 | 1回につき 3,300円 | |
歯科 | 1回につき 2,090円 | |||
長期入院料 | 急性期一般入院料1算定者(公立置賜総合病院) | 1日につき 2,790円 | ||
地域一般入院料3算定者(公立置賜長井病院及び公立置賜南陽病院) | 1日につき 1,650円 | |||
文書料 | 出生証明書、おむつ証明書、支払証明書(証明期間6月以内)、健康診断書 | 1通につき 1,100円 | ||
病院様式診断書、支払証明書(証明期間6月以上)、死亡診断書、交通災害共済診断書、自賠責明細書、難病臨床調査個人票、小児慢性特定疾病医療意見書 | 1通につき 2,200円 | |||
自賠責診断書、死亡証明書 | 1通につき 3,300円 | |||
入院証明書、後遺障害診断書、厚生年金診断書、国民年金診断書、身体障害者診断書 | 1通につき 5,500円 | |||
歯科領域の諸料金 | 口腔衛生材料 | 義歯用ブラシ(GC170) | 1本につき 170円 | |
義歯用洗浄剤 | 1本につき 1,080円 | |||
歯ブラシ(EX33) | 1本につき 320円 | |||
歯ブラシ(システマ44) | 1本につき 330円 | |||
小児用歯ブラシ | 1本につき 160円 | |||
歯間ブラシ(6本入) | 1シートにつき 850円 | |||
デンタルフロス(糸ようじ) | 1個につき 350円 | |||
ワンタフトブラシ(プラウト) | 1本につき 330円 | |||
歯冠修復及び欠損補綴 | インレー1面窩洞 | 1歯につき 16,500円 | ||
インレー2面窩洞 | 1歯につき 27,500円 | |||
インレー3面窩洞又は4面窩洞 | 1歯につき 38,500円 | |||
全部鋳造冠 小臼歯 | 1歯につき 44,000円 | |||
全部鋳造冠 大臼歯 | 1歯につき 49,500円 | |||
陶材焼付鋳造冠 | 1歯につき 77,000円 | |||
ポーセレンジャケット冠 | 1歯につき 55,000円 | |||
硬質レジン前装冠 | 1歯につき 55,000円 | |||
硬質レジンジャケット冠 | 1歯につき 44,000円 | |||
全部鋳造冠 チタン | 1歯につき 44,000円 | |||
金属支台築造 | 1歯につき 16,500円 | |||
金属床 白金加金(1～4歯の場合) | 242,000円 | |||
金属床 白金加金(5～8歯の場合) | 264,000円 | |||
金属床 白金加金(9～11歯の場合) | 286,000円 | |||
金属床 白金加金(12～14歯の場合) | 308,000円 | |||
金属床 白金加金(総義歯の場合) | 330,000円 | |||
金属床 チタン(1～4歯の場合) | 176,000円 | |||
金属床 チタン(5～8歯の場合) | 187,000円 | |||
金属床 チタン(9～11歯の場合) | 198,000円 | |||
金属床 チタン(12～14歯の場合) | 209,000円 | |||
金属床 チタン(総義歯の場合) | 220,000円 | |||
金属床 コバルトクローム(1～4歯の場合) | 121,000円 | |||
金属床 コバルトクローム(5～8歯の場合) | 132,000円 | |||
金属床 コバルトクローム(9～11歯の場合) | 143,000円 | |||
金属床 コバルトクローム(12～14歯の場合) | 154,000円 | |||
金属床 コバルトクローム(総義歯の場合) | 165,000円 | |||
暫間義歯 | 1床につき 33,000円 | |||
小児歯科 | 保隙装置 | 1装置につき 22,000円 | ||
保隙装置管理調整料(検査料を含む。) | 1回につき 3,300円 | |||
インプラント | 相談料 | 1回につき 4,000円 | ||
インプラント診察料 | 初診 | 1回につき 5,000円 | ||
再診 | 1回につき 1,250円 | |||
インプラント定期診察料 | 1回につき 1,560円 | |||
基本検査料 | 1回につき 10,000円 | |||
インプラント紹介状作成料 | 1通につき 5,620円 | |||
診断用模型採取 | 2,000円 | |||
診断用咬合採得 | 2,000円 | |||
直接顎骨審査料 | 25,000円 | |||
ステント作成調整料 | 1～6歯 66,000円 | |||
ステント作成調整料 | 7～10歯 77,000円 | |||
ステント作成調整料 | 11歯以上 88,000円 | |||
診断用ワックスアップ | 1歯につき 2,000円 | |||
ガイド模型スキャニング | 1顎につき 3,000円 | |||
機能検査用・診査用義歯 | 1装置につき 100,000円 | |||
サージカルガイド材料費(パイロットガイド) | 1歯目 | 45,000円 | ||
2歯目以降 | 45,000円に2歯以上1歯を増すごとに5,000円を加算した額。ただし7歯以上は75,000円。 | |||
サージカルガイド材料費(ユニバーサルガイド) | 1歯目 | 55,000円 | ||
2歯目以降 | 55,000円に2歯以上1歯を増すごとに5,000円を加算した額 | |||
サージカルガイド材料費(セーフガイド) | 1歯目 | 58,000円 | ||
2歯目以降 | 58,000円に2歯以上1歯を増すごとに6,000円を加算した額。ただし6歯以上は88,000円。 | |||
サージカルガイド(Staumann) | 5歯以下の場合 | 1個につき 38,200円 | ||
6歯以上の場合 | 1個につき 42,600円 | |||
ガイドホール | 1個につき 2,000円 | |||
インプラント一次手術 | 100,000円に1歯毎に15,000円を加算した額 | |||
インプラント二次手術 | 15,000円に1歯毎に5,000円を加算した額 | |||
ヒーリングアバットメント | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
暫間上部構造 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
プロビジョナル装着料 | 1本につき 10,000円 | |||
インプラント体 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
カバースクリュー | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
カバースクリュー装着料 | 1本につき 1,500円 | |||
アバットメント | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
ベーシックフィメール | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
インプラント上部構造 設計・装着・技術料 | 30,000円 | |||
インプラント上部構造 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
骨造成(ベニアグラフト) | 1箇所につき 100,000円 | |||
骨造成(サイナスリフト) | 片側につき 100,000円 | |||
骨造成(その他) | 1箇所につき 50,000円 | |||
骨採取料 | 70,000円 | |||
骨採取器具 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
吸収性糸 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
骨材料 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
骨補填剤 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
印象採得 | 個人トレー | 3,000円 | ||
プロビジョナル | 10,000円 | |||
最終補綴作成 | 12,500円 | |||
咬合採得 | プロビジョナル | 3,000円 | ||
最終補綴作成 | 5,500円 | |||
プロビジョナル装着料 | 1箇所につき 10,000円 | |||
印象用コーピング | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
印象用コーピング装着料 | 10,000円 | |||
個人トレー | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
ポンティック | 暫間上部構造 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | ||
上部構造 | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 | |||
模型スキャン | 1歯につき 5,000円 | |||
模型マッチング | 1顎につき 5,000円 | |||
ジルコニア連結 | 1箇所につき 3,000円 | |||
メンテナンス料 | インプラント | 1回につき 2,500円 | ||
上部構造 | 1回につき 1,000円 | |||
インプラント修理 | 複雑なもの | 1箇所につき 10,000円 | ||
簡易なもの | 1箇所につき 1,000円 | |||
その他 | 咬合補助装置 | 1組につき 305,560円 | ||
フェイシャルバンド ＃200 | 1個につき 3,740円 | |||
フェイシャルバンド ＃210 | 1個につき 8,250円 | |||
フェイシャルバンド ＃210OB | 1個につき 8,800円 | |||
フェイシャルバンド ＃210S | 1個につき 9,350円 | |||
AGOキャップ | 1個につき 20,460円 | |||
その他の使用料及び手数料 | 保険適用外薬剤料 | ニコチネルTTS10 | 1枚につき 420円 | |
ニコチネルTTS20 | 1枚につき 440円 | |||
ニコチネルTTS30 | 1枚につき 470円 | |||
バイアグラ25mg | 1錠につき 1,210円 | |||
バイアグラ50mg | 1錠につき 1,430円 | |||
エピペン注射液0.3 | 1回につき 16,640円 | |||
予防接種料 | インフルエンザ予防接種料 | 1回につき 4,000円 | ||
新型コロナワクチン予防接種料 | 1回につき 15,780円 | |||
A型肝炎予防接種料(小人) | 1回につき 8,460円 | |||
A型肝炎予防接種料(大人) | 1回につき 7,630円 | |||
B型肝炎予防接種料(小人) | 1回につき 6,680円 | |||
B型肝炎予防接種料(大人) | 1回につき 6,080円 | |||
おたふくかぜ予防接種料 | 1回につき 7,100円 | |||
水痘予防接種料 | 1回につき 8,770円 | |||
日本脳炎予防接種料 | 1回につき 7,800円 | |||
BCG予防接種料 | 1回につき 11,650円 | |||
麻しん・風しん混合ワクチン予防接種料 | 1回につき 10,480円 | |||
風疹予防接種料 | 1回につき 7,020円 | |||
肺炎球菌予防接種料(23価ワクチン) | 1回につき 5,930円 | |||
肺炎球菌予防接種料(15価ワクチン) | 1回につき 9,230円 | |||
肺炎球菌予防接種料(20価ワクチン) | 1回につき 8,930円 | |||
子宮頸がん予防ワクチン(4価)予防接種料(初回接種の場合) | 1回につき 16,190円 | |||
子宮頸がん予防ワクチン(4価)予防接種料(2～3回目接種の場合) | 1回につき 13,830円 | |||
子宮頸がん予防ワクチン(9価)予防接種料(初回接種の場合) | 1回につき 25,670円 | |||
子宮頸がん予防ワクチン(9価)予防接種料(2～3回目接種の場合) | 1回につき 23,310円 | |||
小児肺炎球菌予防ワクチン予防接種料 | 1回につき 12,160円 | |||
髄膜炎予防ワクチン(初回接種の場合) | 1回につき 9,280円 | |||
髄膜炎予防ワクチン(2回目以降接種の場合) | 1回につき 6,510円 | |||
ロタテック内用液(初回接種の場合) | 1回につき 9,690円 | |||
ロタテック内用液(2～3回目接種の場合) | 1回につき 6,920円 | |||
ジフテリア・破傷風予防接種料 | 1回につき 5,860円 | |||
百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ予防接種料 | 1回につき 10,990円 | |||
百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ・Hib予防接種料 | 1回につき 20,460円 | |||
帯状疱疹ワクチン接種料(初回接種の場合) | 1回につき 21,810円 | |||
帯状疱疹ワクチン接種料(2回目接種の場合) | 1回につき 19,450円 | |||
RSウイルス予防接種料(アレックスビー) | 1回につき 23,580円 | |||
RSウイルス予防接種料(アブリスボ) | 1回につき 30,800円 | |||
ドック | 人間ドック(基本)男性(1泊2日) | 80,000円 | ||
人間ドック(基本)女性(1泊2日) | 85,000円 | |||
脳ドック(基本) | 45,000円 | |||
血液型判定(オプション) | 530円 | |||
喀痰細胞診検査(オプション) | 3,520円 | |||
胸部ヘリカルCT撮影(オプション) | 12,600円 | |||
頸動脈超音波エコー(オプション) | 5,500円 | |||
全大腸内視鏡検査(オプション) | 18,120円 | |||
骨塩定量検査(オプション) | 3,960円 | |||
ヘリコバクター・ピロリ菌抗体検査(オプション) | 880円 | |||
心電図(負荷)(オプション) | 2,750円 | |||
CAVI／ABI(オプション) | 1,100円 | |||
歯科検診(オプション) | 8,040円 | |||
容器代 | 耳鼻科用吸入器 | 1個につき 550円 | ||
軟膏容器代 | 1個につき 50円 | |||
シロップ容器代 | 1個につき 30円 | |||
注射器小(容器代) | 1個につき 30円 | |||
注射器中(容器代) | 1個につき 50円 | |||
日常生活に係る諸料金 | 診察カード再発行代 | 1枚につき 110円 | ||
分娩監視装置用ベルト | 1本につき 610円 | |||
紙おむつ(平型) | 1枚につき 30円 | |||
紙おむつ(パンツ型・テープ止め型) | 1枚につき 110円 | |||
紙おむつ(高吸収型) | 1枚につき 160円 | |||
尿取りパッド | 1枚につき 30円 | |||
尿取りパッド(高吸収型) | 1枚につき 60円 | |||
ゆかた | 1枚につき 2,200円 | |||
スリッパ | 1足につき 100円 | |||
その他 | 交通費 | 1km当たり 56円 | ||
外来透析食事提供料 | 1食につき 690円 | |||
羊水細胞染色体検査料 | 1回につき 52,800円 | |||
羊水染色体検査料RapidFISH付 | 1回につき 58,300円 | |||
羊水細胞微細欠失検査料 | 1回につき 30,800円 | |||
HLA検査料 | 1回につき 26,730円 | |||
BRCA1／2遺伝子シングルサイト検査 | 1回につき 39,900円 | |||
面談料 | 1回につき 5,500円 | |||
フィルムコピー代大四切 | 1枚につき 210円 | |||
フィルムコピー代半切 | 1枚につき 290円 | |||
画像診断用電子画像複写料(光ディスクを用いるものに限る。) | 1枚につき 2,200円 | |||
ピアスの穴あけ(片方ピアス付) | 1回につき 2,750円 | |||
新生児聴力検査 | 1回につき 4,500円 | |||
緊急避妊剤(ノルレボ錠) | 1回につき 14,270円 | |||
巻き爪処置 | 1処置につき 2,200円 | |||
拡大新生児スクリーニング検査料 | 1回につき 8,500円 | |||
母親学級 | 1回につき 800円 | |||
ベビーバンド作成料 | 1個につき 352,000円 | |||
乳輪乳頭アートメイク | 1部位につき 49,500円 | |||
